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为进一步加强医疗保障基金监管，规范第三方经办机构服务行为，提高服务质量、保障基金安全，近日唐山市医疗保障局省内率先出台《唐山市医疗保障第三方经办机构监督管理办法(试行)》(以下简称《管理办法》)，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类社会保障资金的违法行为。
唐山市医疗保障第三方经办机构是指与唐山市医疗保障局签订合作协议，开展居民大病保险、城镇职工补充医疗保险、长期照护保险等管理使用基金的相关机构。
一位病人的住院记录引起第三方经办机构的注意，某病人：入院记录，望闻切诊：神志清晰，精神饱满，表情自然，活动自如，形体壮实，步态平稳。患者体格检查，脊柱四肢活动自如，双下肢无水肿。左侧肢体活动不到3月，现患者表现为上肢抬举不能，下肢不能自主站立。太平洋人寿唐山中支医保基金经理王利强称，病人病例前后不符，他们作为唐山市医疗保障第三方经办机构，有义务也有责任管理好医保基金，因此当时作出拒付病人此次住院费用。
王利强介绍，他们从后台有针对性调取大数据，比如多次住院、医保基金支出大额的病人等，均需要医院提供病例进行核查。以前需要核实病例和医保上传数据的真实情况，但是医院有规定，病人病历不能随便外传，经办机构也无法核实，他们也没办法，这次《管理办法》出台后，对医院提供病例时间有了约束，便于核实工作开展。
唐山市一家三甲医院医保科负责人介绍，以前保险公司调阅病例核实医保报销情况，他们认为我们提供的慢，其实我们也有难言之隐。因为病人病历医院不能随便给第三方，需要医院相关负责人层层审批，所以周期较长。这次通知要求，5个工作日内向第三方经办机构提供真实、完整的病例及其他相关材料。这样可避免经办审核机构未及时收到相关病例，无法核实具体内容，可保证双方合法权益。
唐山市医疗保障局医保基金监管处处长董长青说，医保基金像是保险但并不是纯粹意义的保险，购买的商业保险可称为个人自己财产，但是医保基金不完全是个人财产，因此它与商业保险不同，所以需要第三方经办机构守护好医保基金安全，守护好人民群众救命钱。
《医疗保障基金使用监督管理条例》将于5月1日起施行，坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则，实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
《医疗保障基金使用监督管理条例》指出，定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
目前，唐山已完成对全市5000余家定点医药机构的自查自纠，推进医保信用评价体系建设，将定点医药机构、医师药师、参保人纳入医保信用体系管理范畴，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，发挥联合惩戒威慑力，织密唐山百姓的医疗保障网。
守护好人民群众的每一份“养老钱”“保命钱”和每一笔“救助款”“慈善款”，将涉嫌负有管理责任的领导干部的问题线索移交纪检监察机关进行追责问责，彻底改变过去对个人欺诈骗保行为处罚的宽容松软状况，以更严厉的措施打击欺诈骗保、套保。这既是对医保部门的警醒又是鞭策，(管理办法)出台可促使经办险企、医疗机构、医保基金良性发展，达到三方共赢，唐山市医疗保障局党组书记、局长李建新介绍。